form2 Formularz Formularz wywiadu beahwioralnego "*" oznacza pola wymagane Proszę o wypełnienie poniższego formularza. Pozwoli mi to lepiej przygotować się do naszego spotkania 🙂 Administratorem danych osobowych jest Piotr Kleszczyński DogTalk. Więcej informacji o ochronie danych osobowych znajdziesz tutaj ( https://www.dogtalk.waw.pl/?page_id=93 ) – w skrócie: nie będę nikomu tych danych przekazywał. Natomiast są mi one potrzebne, aby przeprowadzić konsultacje w sprawie Twojego psa, (dojechać, dodzwonić się, wysłać podsumowanie)Imię i nazwisko* Imię Nazwisko Adres* Ulica Dodatkowe informacje (klatka, piętro, jak dojść) Miasto Kod pocztowy Parkowanie*Telefon*E-mail* Wpisz adres e-mail Potwierdź adres e-mail To pole jest ukryte podczas wyświetlania formularzaEmail Termin konsultacji po wcześniejszym uzgodnieniu telefonicznym, mailowym, lub rezerwacji on-lineData* DD kropka MM kropka RRRR Godzina Godziny : Minut(y) Informacje o psieImię psaZdjęcie psaAkceptowane formaty plików: jpg, jpeg, png, gif.Wiek w latach/miesiącach*Rasa/w typieWaga psaPłeć* Pies Suka Kastrowany Tak Nie Kiedy była kastracja (orientacyjnie)Czy pies ma alrgieCzy pies przyjmuje jakieś leki (jakie)?Szczepienie przeciw wściekliźnie (data ostatniego szczepienia)*Szczepienie na choroby zakaźne (data ostatniego szczepienia)*Jak reaguje na gości?Czy uczestniczył w jakichś szkoleniach (posłuszeństwo, psie sporty) ??Czy były konsultacje behawioralne? Tak Nie Jakie otrzymaliście Państwo zalecenia, ile udało się wdrożyć, jak zadziałałyKiedy pies był kupiony/adoptowany/przygarniętyIle jest osób dorosłychIle jest dzieci (w jakim wieku)Spacery – w czym pies jest wyprowadzany na codzienne spacery? Obroża Szelki Smycz automatyczna Smycz zwykła/przepinana (mniej niż 3 metry długości) Smycz zwykła/przepinana (powyżej 3,5 metra długości) Sposób żywienia/rodzaj karmy jaką przyjmuje piesTo pole jest ukryte podczas wyświetlania formularzaCzy są jeszcze inne zwierzęta Tak Nie To pole jest ukryte podczas wyświetlania formularzaIle jest zwierząt (gatunek, wiek, zdrowie)To pole jest ukryte podczas wyświetlania formularzaJaka jest relacja między zwierzętami?Czy są inne zwierzęta, które są w relacji z psembrakjednodwatrzyczterypięćsześćpierwszeGatunekRasaImięWiekWagaPłeć Samiec Samica Kastracja Tak Nie Relacja z psem, ewentualne problemy zdrowotnedrugieGatunekRasaImięWiekWagaPłeć Samiec Samica Kastracja Tak Nie Relacja z psem, ewentualne problemy zdrowotnetrzecieGatunekRasaImięWiekWagaPłeć Samiec Samica Kastracja Tak Nie Relacja z psem, ewentualne problemy zdrowotneczwarteGatunekRasaImięWiekWagaPłeć Samiec Samica Kastracja Tak Nie Relacja z psem, ewentualne problemy zdrowotnepiąteGatunekRasaImięWiekWagaPłeć Samiec Samica Kastracja Tak Nie Relacja z psem, ewentualne problemy zdrowotneszósteGatunekRasaImięWiekWagaPłeć Samiec Samica Kastracja Tak Nie Relacja z psem, ewentualne problemy zdrowotneInformacje dotyczące problemuRodzaj problemu Zachowania agresywne Lęk separacyjny Inne problemy Opis problemuZachowanie agresywne wobec psów?Zachowania agresywne wobec ludzi?Proszę o nagranie zachowania się psa kiedy zostaje sam w mieszkaniu/domu i wysłanie tego filmu na mój adres e-mail, lub przez wetransfer.com (pliki do 2 GB) lub przez dysk Google albo przez film niepubliczny na YouTube. Nagranie zachowania psa jest niezbędne do prawidłowego zdiagnozowania problemu.Czy Pana/Pani pies: 1. Cały czas chodzi za Panem/Panią 2. Wciąż musi być blisko Pana/i? 3. Musi mieć Pana/ią w zasięgu swojego wzroku? 4. Czy musi być Pan/i obecny/a, aby pies zjadł posiłek? 5. Czy Pana/i pies zjadłby przysmak, gdy Pan/i wychodzi z domu? Bez nazwyBez nazwyCzy Pana/i pies wokalizuje (szczeka, skomle, wyje), drapie w drzwi bądź próbuje się wydostać z miejsca, w którym został zamknięty lub próbuje Panu/i uniemożliwić wyjście z domu? Wokalizuje Drapie w drzwi Uniemożliwia wyjście Bez nazwy Czy Pana/i pies kiedykolwiek załatwił swoje potrzeby fizjologiczne w domu, kiedy był/a Pan/i w nim obecny/a? Czy Pana/i pies kiedykolwiek zniszczył jakieś przedmioty w domu (np. obgryzał rolety, drapał dywan, obgryzał meble), kiedy był/a Pan/i w nim obecny/a? Czy Pana/i pies wokalizuje w odpowiedzi na bodźce z zewnątrz, gdy jest Pan/i w domu? Czy Pana/i pies wokalizuje, załatwia swoje potrzeby fizjologiczne w domu albo niszczy przedmioty w czasie Pana/i nieobecność? Wokalizuje Załatwia potrzeby fizjologiczne Niszczy przedmioty Najkrótsza nieobecnośćZachowanie opiekuna po powrocieCzy wyrażają Państwo zgodę na filmowanie, robienie zdjęć psa i mojej pracy z psem? Materiał może być wykorzystany do celów szkoleniowych, marketingowych itp (bez Państwa danych i wizerunku) Filmowanie Zdjęcia do celów szkoleniowych (kurs behawiorysty) do prezentacji na stronie WWW/Facebooku Bez nazwy Jestem opiekunem praktyk w szkole dla behawiorystów więc czasami może mi towarzyszyć dodatkowa osoba. Czy wyrażają Państwo zgodę na obecność praktykanta? Pies z fundacji (proszę przygotować umowę adopcyjną do wglądu) Adopciaki.pl Westy do adopcji Futrzaki Ostatnia Szansa Bezdomne Serduszka Kudłaty Kumpel Nazwa Nr vuochera Imię psa z umowy To pole jest ukryte podczas wyświetlania formularzamailsms@sms2email.plEmailTo pole jest używane do walidacji i powinno pozostać niezmienione. Δ
